一、起草背景和依据

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省深化医疗保障制度改革提出的决策部署。国务院办公厅及省政府办公厅相继印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)，明确了建立普通门诊保障、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的改革任务，要求各市在2022年12月底前建立职工医保普通门诊统筹制度。

二、主要内容

《榆林市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《办法》）共6章31条。

（一）明确了保障对象。榆林市参加职工医保的全体参保人员（含灵活就业参保人员），实现全覆盖。

（二）新增了职工医保普通门诊待遇保障。参保职工一个自然年度内在门诊就医发生的最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，三级医疗机构在职职工报销比例为70%、退休职工为75%，二级及以下医疗机构在职职工报销比例为75%、退休职工为80%。普通门诊报销不设起付标准，年度最高支付限额在职职工为1500元、退休职工为1800元。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在基层解决，又减少“小病大医、小病大治、过度诊疗”等现象，同时向退休职工予以政策倾斜。

（三）保持现行门诊保障政策连续稳定。《办法》启动实施后，现行的门诊慢特病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品及特殊药品等门诊保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（四）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，机关事业单位、企业及灵活就业退休人员个人账户分别按榆林市上一年度机关事业单位、企业退休人员平均基本养老金的3%划入。该计入办法根据国家有关政策和职工医保基金运行情况，由市级医疗保障部门会同财政部门适时调整。

（五）扩大个人账户使用范围。个人账户使用范围扩大到参保人的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品及与疾病治疗和医疗康复相关的医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。同时，明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（六）执行时间。自2023年1月1日起施行。

三、主要名词解释

（一）统筹基金：由用人单位、个人缴纳的医疗保险费和财政补助资金按规定划入，属于全体参保人员共有的医保基金。

（二）个人账户：医保部门为参保人员设立的医疗保险账户，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

四、其他需要解读的事项

实施职工医保门诊共济保障政策，是职工基本医疗保险待遇范围的进一步扩大，可切实减轻参保职工在普通门诊就医后的医疗费用负担。《办法》实施后，职工医保个人账户划入额度有所减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低。首先，个人账户改革以后，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间的共济使用。其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，真正将“医保卡里的钱”用于患病职工身上，特别是老年人身上。今后，门诊费用报销水平还将稳步提高。再次，现行的职工医保门诊慢特病保障政策继续施行，并不会因为建立门诊共济保障机制而影响原有待遇。此外，改革后还有利于提高医保基金使用效能，进一步优化基层医疗资源配置，提升基层服务能力。

五、解读人

姓 名：张萌    工作单位：榆林市医疗保障局    职 务：科长

文件链接：榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知